Atgal į pranešimus

Į pirmą puslapį

Privačios medicinos galimybės ir jos įgyvendinimo technologijos Lietuvoje

Pranešimas
Remigijus Šimašius, LLRI vyresnysis ekspertas
LLRI seminaras "Privačios medicinos perspektyvos Lietuvos sveikatos sistemoje"
Vilnius, 2004 m. vasario 26 d.

         Šio pranešimo tikslas nėra lyginti privačios ir viešos medicinos sistemos išryškinant jų privalumus ir trūkumus. Tikiuosi, kad Guodos Steponavičienės pranešimas gana išsamiai atskleidė privačios medicinos privalumus, todėl mano pranešimo tikslas – aptarti kelius, kaip šiandien Lietuvoje galima pereiti prie privačios medicinos.

         Kas yra privati medicina?

         Idealiai privati medicina būtų tuomet, jei visi ar bent esminiai sveikatos apsaugos komponentai būtų valdomi privačiai. Komponentų yra be galo daug ir kintančios visuomenės sąlygomis netgi įvardyti jų galutinį sąrašą būtų klaida. Tačiau privačiai medicinai yra būtini šie esminiai privatūs komponentai:

         1) privatus medicinos paslaugų teikėjas;

         2) privatus medicinos paslaugų finansuotojas.

         Galima pridurti (nors tai nėra šio pranešimo pagrindinė tema), kad tokiu atveju sveikatos apsaugos sistema būtų priversta orientuotis į pagrindinį jos veikėją – vartotoją (pacientą).

         Net jei kiti sistemos komponentai (reglamentavimas, priežiūra) liktų valstybės rankose, šiems esant privatiems galima kalbėti apie privačią mediciną.

         Be šių dviejų sąlygų, taip pat svarbu užtikrinti tai, kad privatus būtų ne tik nominalus savininkas, bet ir realiai sprendimus priimantis ir jų pasekmes patiriantis subjektas. Šią sąlygą dažnai linkstama pažeisti. Jei įstaigos veikla yra reguliuojama, privatus savininkas lieka tik nominalus ir tokiais savininkais paremtos sistemos negalima laikyti privačia. Jei įstaigai suteikiamos monopolinės privilegijos, savininkas įgyja privačiam subjektui nebūdingas galias.

         Šiame pranešime trumpai aptarsime, kokia yra situacija privačių medicinos paslaugų teikėjų ir finansuotojų srityse, kelius juos privatizuoti, iškylančias problemas.

         Kitose srityse (pvz., vaistai, kokybės kontrolė) taip pat iškyla privataus vs. viešo alternatyva, tačiau tai nepatenka į šio pranešimo sritį.

         Privatus vs. viešas medicinos paslaugų teikėjas šiandien

         Medicinos paslaugos yra ganėtinai įvairios turinio prasme (pradedant chirurginėmis operacijomis ir baigiant reabilitacija ar vaistų arba netgi vitaminų prekyba).

         Kol kas privatūs savininkai dominuoja tik srityse, kurias tiktų įvardyti kaip antrines šalutines: vaistų prekyba, iš dalies sanatorinis gydymas. Galima vienareikšmiai teigti, kad tai, ką mes dažniausiai siejame su medicina – stacionaraus gydymo paslaugos, ambulatorinis gydymas ar gydytojų konsultacijos, didžia dalimi yra visuomeninės. Ryškesnės išimtys pasireiškia tik atskirose srityse (pavyzdžiui, stomatologija, kuri yra verta dėmesio, nes kainos per tuos metus krito smarkiai, paslaugų kiekis ir įvairovė augo. Vadinasi, rinka gali veikti ir tokiose specifinėse srityse kaip gydymas).

         Sveikatos priežiūros įstaigų privatizavimo galimybės: sveikatos priežiūros įstaigų privatizavimas

         Kalbant apie privatizavimą svarbu atkreipti dėmesį, kad jis gali vykti dvejopai:

         1) „perėmimo“ būdu - privatizuojant veikiančias viešas sveikatos apsaugos įstaigas;

         2) „išstūmimo“ būdu - sudarant sąlygas privatiems subjektams atlikti tas funkcijas, kurias iki tol vykdė viešos sveikatos apsaugos įstaigos.

         Privatizuojant veikiančias sveikatinimo įstaigas visų pirma atkreiptinas dėmesys į tai, kad daugumos šių įstaigų teisinė forma yra viešosios įstaigos. Tuo tarpu privatūs veikėjai gali būti net kelių rūšių:

         1) individualūs asmenys

         2) neribotos atsakomybės įmonės;

         3) ribotos atsakomybės įmonės;

         4) ne pelno organizacijos (paprastai viešosios įstaigos, bet nebūtinai).

         Nors detalūs tyrimai nėra daromi, galima teigti, kad Lietuvoje vyraujanti privačių sveikatinimo įstaigų forma yra įmonės. Taigi, teisinė viešų ir privačių sveikatinimo įstaigų forma šiandien labai skiriasi. Šis neatitikimas sukelia rimtų keblumų privatizuojant. Bandydami viešąsias įstaigas parduoti kaip bet kokį kitą objektą, susidursime su problema, kad iš viešosios įstaigos negalima gauti kapitalo grąžos, o tai, savo ruožtu, reiškia, jog nesukuriamos paskatos investuoti. Taigi, norint privatizuoti, būtina nueiti tam tikrą pertvarkymo kelią: viešąsias įstaigas paversti įmonėmis ir tuomet parduoti. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad tais atvejais, kai po privatizavimo įstaigos savininkai norėtų ją paversti ne pelno organizacija, tai esminių problemų nesudarytų.

         Kita vertus paslaugų teikime yra gana palanki padėtis privatizuoti, nes (skirtingai nei, tarkime, infrastruktūros srityje) nėra būtini jokie struktūriniai pertvarkymai, t.y. įstaigas galima parduoti tokias, kokios jos yra. Beje, neretai sutinkama priešinga nuomonė, kuri grindžiama tuo, kad šiandien iškyla uždavinys ne tik gerinti atskirų įstaigų valdymą (kaip vieną iš priemonių naudojant privatizavimą), bet ir pagerinti visos sistemos valdymą (kas pirmiausia reiškia sveikatos priežiūros įstaigų tinklo „optimizavimą“). Tačiau tokiu būdu iškyla kelios rimtos problemos. Pirma, atskirų įstaigų valdymo pagerinimas gali būti atliktas taip, kad privačiam savininkui teks gerinti iš naujo (pagrindinė problema, kodėl negalima pasitikėti valdžios atliekamu valdymo planavimu yra rinkos nebuvimas, tinkamų motyvacijų nebuvimas ir netinkamų, politinių motyvacijų buvimas). Antra, optimizuojant įstaigų sistemą remiamasi prielaida, kad įstaigos ir toliau bus valdomos centralizuotai, tačiau tokiu atveju išliks visos esminės sistemos ydos netgi esant nominaliems privatiems savininkams. Trečia, įvairūs pertvarkymai gali tapti tik laiko tempimu bandant atidėlioti privatizavimą.

         Siekiant privatizuoti sveikatos priežiūros įstaigas, kaip ir kitose srityse, dažnai minimas koncesijos būdas. Koncesija – sudėtingas sandoris, tačiau atkreiptinas dėmesys, kad pagal esmę jis artimesnis nuomai nei pardavimui. Koncesija yra tinkamas būdas perleisti įstaigos valdymą privatiems subjektams, tačiau lyginant su privatizavimu, koncesija turi rimtų trūkumų:

         1) Koncesijos turėtojo „laiko horizontas“ trumpesnis ir jis (nebūdamas tikras, ar pasibaigus koncesijos laikotarpiui išliks koncesijos turėtoju iš anksto žinomomis sąlygomis) nėra suinteresuotas ilgalaike plėtra;

         2) Koncesijos sąlygomis nesudaromos sąlygos sistemos raidai, koncesija leidžia tik sukurti efektyvesnį esamų struktūrų valdymą.

         Taigi privatizuojant sveikatos priežiūros įstaigas naudingiausia naudoti pardavimo procedūrą. Koncesija (ar kiti metodai) galėtų būti naudojama kaip kompromisas atsižvelgiant į tai, kad nemaža dalis rinkėjų, taigi ir politikų, nepasiruošę privatizavimui.

         Taip pat atkreiptinas dėmesys į dar vieną privačių subjektų veiklos aspektą. Šie subjektai gali būti ne tik įvairaus teisinio statuso, įvairios organizacinės formos, bet ir laikytis skirtingų paslaugos teikimo organizavimo strategijų (paslaugos arčiau namų, paslaugos koncentruotoje vietoje, skirtingos paslaugų apimtys, kainodaros strategija ir pan.). Nėra jokio pagrindo ar būtinybės dirbtinai stengtis pakreipti privačių subjektų veiklą tam tikra konkrečia linkme. (Šiandien tokios pastangos akivaizdžios pirminės sveikatos priežiūros srityje, kuomet įvairiai skatinamas bendrosios praktikos kabinetų steigimasis.) Tai būtų dar didesnė yda nei jau minėtas viešų įstaigų tinklo optimizavimas. Tokios reguliavimo pastangos ir jomis sukurtos struktūros visuomet neišvengiamai vykdomos pagal planinės ekonomikos modelį ir dažniausiai arba žlunga dėl to, kad neatitinka vartotojų poreikių, arba reikalauja nuolatinių subsidijų ar monopolinių privilegijų.

         Sveikatos priežiūros įstaigų privatizavimo galimybės: sąlygos naujiems privatiems subjektams rastis

         Žvelgiant į teisinę aplinką galima išskirti keletą esminių kliūčių, dėl kurių dirbtinai stabdoma privačių medicinos paslaugų teikėjų veikla:

         1) gydymo įstaigos skirstomos į priklausančias ir nepriklausančias Nacionalinei Sveikatos sistemai pagal sutarčių su ligonių kasomis sudarymo/nesudarymo faktą;

         2) monopolinė ir neretai diskriminuojanti finansavimo sistema;

         3) Sveikatos sistemos įstatyme nustatytas įpareigojimas savivaldybėms reguliuoti privačių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų steigimąsi;

         4) viešos investicijos į viešąsias sveikatos priežiūros įstaigas.

         Be abejo, reikia pripažinti, kad privačios medicinos paslaugų įstaigos ekonomine prasme turi ir tam tikrų privalumų: gali nepriimti atskirų nepelningų klientų, gali laisviau nustatyti savo paslaugų kainas. Tačiau ir šie privalumai praktiškai visada tampa dingstimi griežtinti kitus apribojimus, nes viešosios sveikatos priežiūros įstaigos turi „stogą“ – valstybės ar savivaldos institucijas, kurioms ir priklauso.

         Bandant išspręsti privalumų ir diskriminavimo Gordijaus mazgą išeitis tėra nuosekliai diegti rinkos santykiais paremtą sistemą:

         1) nustatyti rinkos principais paremtą paslaugų finansavimo sistemą (apie tai – kiek vėliau);

         2) panaikinti įstaigų išdėstymo planavimą;

         3) privatizuoti veikiančias viešo pavaldumo įstaigas (tai - pagrindinė priemonė);

         4) nustatyti skaidrias taisykles dėl galimo papildomo valstybinio įstaigų finansavimo, jei toks būtų teikiamas;

         5) leisti laisvai nustatinėti paslaugų kainas.

         Privatus vs. valstybinis sveikatos apsaugos finansavimas šiandien

         Sveikatos paslaugos šiandien finansuojamos keletu būdų:

         1) per socialiniu solidarumu paremtą privalomomis įmokomis išlaikomą Valstybinę ligonių kasą;

         2) per programas iš valstybės ir savivaldybių biudžeto

         3) viešojo pavaldumo įstaigose - neformaliai mokant tiesioginiams paslaugos atlikėjams;

         4) privačiose (ir labai nežymia dalimi – viešose) įstaigose pacientui tiesiogiai mokant už paslaugas;

         5) pacientui mokant už paslaugą pasinaudojant savanoriško privataus draudimo paslaugomis.

         Sveikatinimo paslaugų finansavimo srityje (išskyrus retas išimtis) šiandien dominuoja Valstybinės ligonių kasos. Su privačia sistema yra suderinamas tik tiesioginis pacientų apmokėjimas už gaunamas paslaugas ar apmokėjimas pasinaudojant privataus sveikatos draudimo infrastruktūra.

         Sveikatos apsaugos finansavimo privatizavimo galimybės

         Finansavimo privatizavimas, kaip ir įstaigų privatizavimas, gali įvykti dviem būdais:

         1) Perėmimo būdu – kai keliamas tikslas išlaikyti susiklosčiusią sistemą (privatizuojamos institucijos);

         2) Išstūmimo būdu – kai nekeliamas tikslas išlaikyti susiklosčiusią sistemą (paliekama erdvė veikti kitoms institucijoms).

         Dabartinė dominuojanti prievartinė perskirstymo sistema (ligonių kasos) yra iš esmės nesuderinama su privačiais sprendimais paremta sveikatos apsaugos sistema, todėl tikslas vienaip ar kitaip modifikuotą šią sistemą išlaikyti neturėtų būti keliamas. Taigi šiuo atveju derėtų kalbėti apie laipsnišką dabartinės finansavimo sistemos apimčių mažinimą ir aiškų kompetencijos atskyrimą, paliekant ar sukuriant erdvę rinkos sprendimams. Tol, kol ši sistema išlieka, ji turi veikti taip, kad nediskriminuotų privačių subjektų, ir turi būti pertvarkoma taip, kad valstybės finansavimas būtų teikiamas remiantis socialinės paramos kriterijais.

         Lygiai taip pat neturėtų būti keliamas ir tikslas būtinai įdiegti privatų sveikatos draudimą. Šis draudimas turi ir privalumų, ir trūkumų, kuriuos įvertinti gali tik konkretus asmuo. Todėl tinkamas tikslas šiuo atveju yra sudaryti sąlygas privačiam savanoriškam draudimui, tačiau nediegti jo kaip privalomo ar būtino.

         Pripažįstant, kad sveikatos sritis yra glaudžiai susijusi su socialinėmis problemomis, tais atvejais, kai visuomenė yra pasirengusi sveikatos apsaugos srityje padėti skurstantiems, ši pagalba turi būti traktuojama kaip socialinės politikos, o ne sveikatos politikos dalis. Kitaip tariant, būtina užtikrinti, kad socialinės priemonės nepaverstų visos sveikatos sistemos socialinės politikos įrankiu. Beje, jei leistumės į šio socialinės politikos aspekto nagrinėjimą, tektų atkreipti dėmesį į tai, kad socialinės problemos sveikatos srityje yra ypač sėkmingai sprendžiamos privačios labdaros būdu.

         Išvados dėl privačios medicinos kūrimo

         1. Valstybinių sveikatos apsaugos įstaigų pavertimas įmonėmis (akcionavimas) ir privatizavimas yra būtinas žingsnis iki privatizavimo.

         2. Būtina susilaikyti nuo įstaigų išdėstymo reguliavimo ir planavimo, kitokių ekonominio pobūdžio reguliavimų ir apribojimų, taip pat nuo skatinimo privačioms įstaigoms veikti tam tikrose konkrečiose srityse.

         3. Uždavinys finansavimo srityje – palaipsniui išeiti iš dabartinės perskirstymu paremtos finansavimo sistemos į įvairesnę ir lankstesnę finansavimo schemą.

         Nuo ko pradėti?

         Tokioje padėtyje, kokioje šiandien yra sveikatos apsaugos sistema, iškyla alternatyva nuo ko pradėti: nuo įstaigų privatizavimo ar nuo finansavimo privatizavimo. Atsakymas nėra vienareikšmis, nes kuo skubiau būtina daryti ir viena, ir kita. Ir įstaigų privatizavimas, ir finansavimo privatizavimas atneštų tam tikrus teigiamus rezultatus, o dažnai, kaip rodo praktika, netgi nežymus privačios iniciatyvos įsileidimas į sistemą gali visą sistemą paveikti iš esmės.

         Tačiau svarbu paminėti, kad išliekantys valstybinės medicinos rudimentai visuomet darys neigiamą įtaką (nors ji, kaip rodo patirtis, paprastai bus priskiriama privačioms įstaigoms). Privačiai sistemai reikalinga ne privatumo antraštė, o jos turinys. Svarbu, kad naujos privačios arba privatizuotos institucijos taikytųsi jau prie vartotojų poreikio, o ne prie centrinio planavimo aplinkos. Taigi visų svarbiausia – netrukdyti rastis rinkai (nekliudyti naujiems privatiems santykiams, neproteguoti ir dirbtinai nepalaikyti senosios sistemos). Tokiu būdu institucijų privatizavimas atneš laukiamus rezultatus.