Nepaisant to, kad sveikatos paslaugos yra išskirtinės žmogaus poreikių prasme, jos, kaip ir visos kitos paslaugos, turi savo kainą. Istoriškai šią kainą pacientas mokėjo pats. Kaip liudija Antikos laikų tekstai, jau tada gydymo paslaugos buvo įvairaus lygio pagal kokybę ir kainą (tiek naudojamų medžiagų ir priemonių, tiek gydytojo kvalifikacijos prasme). Be to, į gydytojo, kaip laisvosios profesijos, etikos kodą (Hipokrato priesaiką) be kitų moralinių nuostatų įėjo ir lankstus požiūris į savo darbo užmokestį. Kitaip sakant, gydytojo darbe labdara buvo įprasta.

 

Per du tūkstantmečius sveikatos paslaugų esmė nepasikeitė: gydymo paslaugos ir toliau yra išskirtinės, nes sveikata - pirminis žmogaus poreikis, o sergantis žmogus yra priklausomas nuo gydytojo; šios paslaugos neįmanomos be užmokesčio; šis užmokestis gali skirtis priklausomai nuo paslaugų lygio; pacientas ne visuomet gali susimokėti už sveikatai būtinas paslaugas ir tokiais atvejais gali būti gydomas tik esant paramai.

 

Pažvelkime, kas gi šiandien yra kitaip nei Hipokrato laikais? Pirma, nepaisant civilizacijos pažangos, žmonės serga. Bet jie gyvena ilgiau, taigi ir gydosi ilgiau. Mokslas yra atradęs daugiau gydymo būdų, todėl gydomasi nuo įvairesnių negalavimų ir įvairesnėmis priemonėmis. Antra, kai kurie gydymo metodai yra ypač brangūs, o gydymo kainų spektras - itin platus. Trečia, XX a. paramos davėjo vietą užėmė valstybė, išstūmusi gydytoją, kaip asmenį, bendruomenę ir bažnyčią.

 

Į pastarąjį aspektą labiausiai verta atkreipti dėmesį. Kas gi keičiasi iš esmės, kai rėmimo funkciją perima valstybė? Pirmiausia, ši pagalba ligoniui tampa nebe labdara, o subsidija (perskirstymu mokesčiais). Antra, parama tampa anonimine, t.y. pacientas nesijaučia skolingas konkrečiam žmogui ar žmonių grupei, o tik pasinaudojęs savo „teise“.

 

Atsiradus moderniems ir brangiems gydymo būdams, žmonės natūraliai ima norėti gydytis būtent jais ir taip nuolat didina paramos poreikį. Kadangi žmonės paramą gauna ne iš asmens ar konkrečių asmenų grupės ir be apibrėžtų įsipareigojimų, paklausa paramai auga nekontroliuojamai. Tai turi dvejopų pasekmių. Visų pirma, atsiranda nuolatinis spaudimas didinti lėšas, skirtas sveikatos apsaugai, ir antra, pacientas įgyja teisę į sveikatos paslaugas nepriklausomai nuo gydytojo. Tai reiškia, jog išnyksta arba smarkiai sumažėja paciento ir gydytojo tarpusavio susitarimo, taigi ir abipusės atsakomybės, reikšmė.

 

Dėl to, jog paklausa paramai auga nekontroliuojamai, kyla sveikatos apsaugos biudžeto problema. Dėl to, jog nuvertėja gydytojo ir paciento susitarimas, kyla gydymo kokybės ir šalių atsakomybės problemos.

 

Toliau nagrinėsiu pirmąją – lėšų paskirstymo problemą.

 

Čia svarbu suvokti, kad nėra jokio objektyvaus mokslinio būdo, kaip šias lėšas teisingai paskirstyti (kadangi neįmanoma išmatuoti ir vieningoje skalėje įvertinti skirtingų žmonių skirtingų ligų kainos). Todėl visais atvejais lėšos skirstomos remiantis ideologiniais arba politiniais kriterijais. Antai Sovietų sąjungoje buvo manoma, jog lygybė yra didesnė vertybė už kokybę, todėl oficialiai gydymo paslaugos buvo prieinamos visiems, bet jos buvo žemo lygio (žinoma, neoficialiai buvo galima gauti išskirtinių, kur kas kokybiškesnių paslaugų). Lygybės nulemtas atsilikimo pasekmes visuomenė jaučia iki šiol – ir gydymo, ir gydymosi tradicijose, ir, svarbiausia, vyraujančioje nuostatoje, kad už gydymo paslaugas nereikia mokėti.

 

Pavyzdžiui, Švedijoje manoma, kad visuomenė turi paremti labai sergančiuosius, todėl žmonės moka visą gydymo ir vaistų kainą, kuri yra tikrai nemaža: iki 90 eurų moka patys, nuo 90 iki 180 eurų už vaistus moka dalį ir tik virš šios sumos gauna 100 proc. subsidiją. Vokietijoje ir daugelyje kitų Europos šalių manoma, kad kiekvienas susirgęs turi gauti subsidiją (kuri yra organizuota per privalomąjį valstybinį draudimą) ir kad visuomenė gali ir turi už tai brangiai mokėti, nors rinkliavos už gulėjimą stacionare ir ten egzistuoja (pastaruoju metu tampa visiškai aišku, kad mokėti gyventojai nebegali). JAV sistema remiasi nuostata, kad valstybei per brangu pakankamai finansuoti piliečių gydymo išlaidas, todėl per valstybinį draudimą dengiamos tik minimalios išlaidos, o kiekvienas žmogus dalyvauja sistemoje su savo indėliu iš kišenės arba per privatų draudimą; atskiroms socialinėms grupėms taikomos paramos programos, kurios yra tapusios didžiuliu JAV sveikatos politikų galvos skausmu.

 

Lietuvoje šiandien veikia europietiškas modelis, kuris remiasi privalomuoju valstybiniu sveikatos draudimu. Jo pagrindines ydas yra nulėmusi jo prigimtis: tai, kad jis yra valstybinis, ir tai, kad jis privalomas. Dėl pirmosios aplinkybės sveikatos paslaugų finansavime nėra konkurencijos, taigi ir prielaidų efektyvumui; dėl antrosios - nėra nei paslaugų gavėjo, nei teikėjo motyvacijos lėšas naudoti taupiai. Kadangi lėšų trūkumas Privalomame sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžete greitai pajuntamas, paslaugų teikėjas priverčiamas riboti jas administracinėmis priemonėmis: standartizuotais įkainiais, vaistų kvotomis ir pan. Pacientas tuo tarpu taupo tada, kai už paslaugas jis turi primokėti ir priemoka nėra tik simbolinė.

 

Egzistuoja keli riboto sveikatos biudžeto skirstymo variantai:

 

1. Kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet ne visoms ligoms (pavyzdžiui, tik sunkioms).

 

2. Kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet tik kai kurioms socialinėms grupėms (pavyzdžiui, vaikams, pensininkams, invalidams).

 

3. Kompensuoti gydymo išlaidas pilnai, bet tik neturintiems pajamų (taikant pajamų ir turto testą).

 

4. Kompensuoti gydymo išlaidas visiems, bet ne pilnai.

 

Lietuvos sveikatos finansavimo sistemai būdingi trys iš šių bruožų: egzistuoja sąrašas ligų, kurioms gydyti vaistai yra kompensuojami, nors gydytojo paslaugos kompensuojamos visiems susirgimams. Kai kurioms socialinėms grupėms kompensuojamos visos gydymo išlaidos (pavyzdžiui, vaikams). Už kompensuojamus vaistus bei sveikatos paslaugas reikia primokėti. Tačiau priemokos už 100 proc. kompensuojamus vaistus yra simbolinės, o už sveikatos paslaugas reikia primokėti ne visais atvejais.

 

Remiantis pranešimo pradžioje minėta nuostata, kad gydymas yra paslauga žmogui, todėl jis pats už ją turėtų susimokėti, ir tik neturintieji lėšų turėtų laukti paramos iš kitų, teisingiausia būtų teikti kompensacijas pagal turto ir pajamų testą. Toks požiūris integruotų sveikatos apsaugos sistemą į socialinės apsaugos sistemą. Joje perskirstymas vyktų dviem kryptimis: iš turtingų neturtingiems ir iš sveikų sergantiems. Dabartinė Lietuvos sveikatos apsaugos sistema su socialine susieta ne per gavėjų pajamų testą, bet per lengvatas atskiroms socialinėms grupėms. Jas atmetus perskirstymas joje vyksta viena kryptimi: iš sveikų sergantiems.

 

Formaliai žiūrint sveikatos apsaugos finansavimas Lietuvoje vyksta per draudimą. Bet kadangi draudimas yra valstybinis, privalomas ir monopolinis, sveikatos draudimo įmokos faktiškai atitinka mokesčio požymius. Taigi bendrąja prasme apie jas galime kalbėti kaip apie biudžeto subsidijas. Šis finansavimo dvilypumas – lyg ir draudimas, lyg ir subsidija – įneša nemažai painiavos ir neskaidrumo, dėl ko yra sunkiau valdyti finansus ir priimti strateginius sprendimus. Todėl yra tikslinga sistemą modifikuoti padarant ją paprastesne ir skaidresne.

 

Visų pirma reikia apsispręsti, ar norima tikros draudiminės medicinos. Jeigu jos norima, reikia panaikinti Ligonių kasų monopolį ir sudaryti prielaidas sveikatos paslaugų finansavimo rinkoje atsirasti konkurencijai. Tai galima padaryti dviem būdais. Pirmasis – leisti gyventojams pasirinkti valstybinę arba privačią sveikatos draudimo įmonę, kurios konkuruotų dėl tų pačių paslaugų draudimo (analogiškai pensijų reformai). Antrasis - aiškiai atskirti paslaugas, draudžiamas privalomuoju valstybiniu draudimu, ir paslaugas, draudžiamas privačių draudimo kompanijų. Antrąjį būdą įdiegti būtų lengviau dėl politinių priežasčių (nebūtų mažinama PSDF aprėptis, valstybei netektų mokėti įmokų už valstybės lėšomis draudžiamus asmenis į privačių draudimo bendrovių sąskaitas) ir dėl finansinių priežasčių (nes jau šiandien akivaizdu, kad Ligonių kasų kompensacijos yra pakankamos įsigyti vos minimalioms sveikatos paslaugoms bei vaistams. Tai yra, kad realiai šis draudimas neapima tokios paslaugų apimties, kokią deklaruoja.

 

Atskirti valstybinio ir privataus draudimo paslaugas iš principo galima taip pat dviem būdais. Pirmasis - pagal paslaugas, t.y. apibrėžti sąrašą paslaugų ir vaistų, kurie kompensuojami Ligonių kasų lėšomis (šiuo metu būtent taip yra kompensuojami vaistai). Antrasis - pagal kainą, t.y. nustatyti Ligonių kasų kompensuojamas sumas įvairioms paslaugų ir vaistų grupėms. Skirtumas tarp jų rinkos kainos ir kompensacijos sudarytų erdvę privačiam draudimui (jei būtų pašalintos kitos šią veiklą stabdančios kliūtys). Pirmasis būdas šiuo metu yra taikomas vaistams kompensuoti. Yra atskiras kompensuojamų vaistų sąrašas, o už kitus vaistus pacientai moka visą kainą. Šis būdas visų pirma yra diskriminacinis ir sukelia visiems gerai žinomų problemų: neskaidrumą ir paskatas korupcijai formuojant išskirtųjų sąrašą. Jį pritaikius paslaugoms, pavyzdžiui, mokant kompensacijas tik gydymui pagal patvirtintas metodikas, problemų sveikatos sistemoje dar padaugėtų. Ir ne tik finansinių – bet koks gydymo priemonių ar metodų apribojimas mažina paciento galimybes gauti jam tinkamą gydymą.

 

Taigi norint sveikatos apsaugos sistemos finansavimą padaryti skaidresniu ir taiklesniu bei įvesti paklausos augimo saugiklius yra tikslinga:

 

1. Sudaryti prielaidas privataus sveikatos draudimo plėtrai: (a) panaikinti mokestines, organizacines ir kitas šios veiklos kliūtis; (b) apibrėžti realų Ligonių kasų kompensacijų už gydymo paslaugas ir vaistus lygį (skaičiuojant normalius atsiskaitymo terminus).

 

2. Paklausą kompensuojamoms sveikatos paslaugoms ir vaistams riboti ne kvotomis ar eilėmis gydymo įstaigose, bet žmogaus sumokama priemoka (kuri normaliu atveju turėtų būti dengiama privataus draudimo). [Priemoka būtina ne tik paklausai riboti. Kaip pažymi Švedijos sveikatos finansavimo reformos autoriai, ji svarbi pacientų supratimui apie gydymo kainą, pasirenkamą sveikatos paslaugų lygį (šeimos gydytojo konsultacija dvigubai pigesnė nei specialisto (24eurų)) ir kaip dalis sveikatos reikmėms skiriamų lėšų]

 

3. Tam, kad priemoka atliktų paklausos ribojimo funkciją, PSDF fondas būtų subalansuotas, o gydymo įstaigos galėtų normaliai funkcionuoti, ji turi būti ne simbolinė.

 

4. Taip pakeitus kompensavimo būdą, paslaugų prieinamumo problema ne atsirastų, bet tik pakistų: šiandien dalis žmonių negauna kompensuojamųjų vaistų dėl kvotų, o sveikatos paslaugų - dėl ilgų eilių. Paprastai tai yra mažiausiai apsaugoti visuomenės sluoksniai.

 

5. Paslaugų prieinamumas pagerėtų dėl konkurencijos: panaikinus kompensuojamųjų vaistų sąrašą, padidėtų gamintojų konkurencija, o panaikinus fiksuotas sveikatos paslaugų kainas – restruktūrizuotųsi gydymo įstaigos, atsirastų palankesnės sąlygos veikti privačioms gydymo įstaigoms, kurios konkuruodamos suformuotų įvairių lygių ir kainų paslaugas.

 

6. Privataus sektoriaus plėtrai paspartinti, be kurios reali konkurencija nesusidarys ir efektyvumas neaugs, kaip galėtų, tikslinga palaipsniui privatizuoti esamas valstybines ir municipalines gydymo įstaigas, laboratorijas ir kitas sveikatos sistemos dalis.

 

7. Kadangi didelė dalis lėšų sveikatos apsaugai (PSDF) vis viena būtų skirstoma ne rinkoje, neskaidrumas ir prielaidos diskriminaciniams ir neefektyviems sprendimams liktų. Tačiau jos būtų ne visose sistemos dalyse, bet praktiškai vienoje vietoje - nustatant kompensacijos lygį. Sveikatos paslaugoms kompensacijos lygį galima nustatyti remiantis dabartine praktika, t.y. absoliučia suma. Tačiau vaistams toks principas netinka dėl to, kad tokiu atveju būtų dirbtinai skatinamas pigių vaistų vartojimas. Vaistus tikslinga kompensuoti procentine dalimi.

 

8. Nustatant PSDF lėšomis kompensuojamą vaistų dalį, reikėtų atsižvelgti į tai, ar egzistuoja alternatyvūs pigesni gydymo būdai. Tais atvejais, kai tokių nėra, gydymas ar vaistas turėtų būti kompensuojamas didesniu procentu, tačiau būtinai išlaikant paciento priemoką.

 

9. 100 procentų kompensuojama turėtų būti pirmoji pagalba ir vaistai ligoms, kurios negydomos kelia grėsmę aplinkiniams (pavyzdžiui, tuberkuliozė), ir tie vaistai, dėl kurių negavimo grėsmės paciento gyvybei nekyla medicininių ginčų (pavyzdžiui, insulinas).

 

10. Nustatant kompensacijos lygį sveikatos paslaugoms, jas reikia sieti su gydymo išlaidomis vienam pacientui, įtraukiant visas gydymo išlaidas ir neteikiant jokio institucinio finansavimo pačioms gydymo įstaigoms (išskyrus mokslo ar mokymo programas, kurios turėtų būti finansuojamos iš valstybės biudžeto). Tai sudarytų prielaidas įgyvendinti tokias strategines sveikatos politikos kryptis, kaip suteikti prioritetą ambulatoriniam gydymui ir pagerinti provincijos gyventojų sveikatos paslaugų finansavimą.

 

Įvykdžius šią sveikatos apsaugos finansavimo reformą, institucinė sveikatos įstaigų restruktūrizacija, veikiama konkurencijos, vyktų savaime.

 

Alternatyvos yra tokios: arba gydymo paslaugos yra bent iš dalies mokamos, arba jų tiesiog nėra (yra žemos kokybės, yra ne visiems); arba pacientas moka už paslaugas ir jis yra klientas, arba nemoka ir gydymo įstaigai yra tik trukdis įsisavinti mokančio kliento – valstybės – pinigus.