Sveikatos priežiūros sistemos “žaidėjai” nevienareikšmiškai vertina Sveikatos reformą bei jos įgyvendinimo priemones. Vieniems pripažįstant, jog pavyko subalansuoti PSDF biudžetą, kitiems sėkmingai gydant ir sveikstant, o tretiems – keiksnojant tvarkas ir eiles, akivaizdu, kad Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje nėra geros tvarkos. Kokius mechanizmus dera keisti? Ką suteiktų privatus papildomas sveikatos draudimas? Į “Gydymo meno” klausimus atsakė Lietuvos Laisvosios rinkos instituto (LLRI) ekspertė Guoda Steponavičienė.
LLRI jau yra pasisakęs už privataus sveikatos draudimo plėtrą. Kokie galimi tokios pertvarkos žingsniai?
Sveikatos draudimo nišą de jure užima valstybinis socialinis draudimas, tačiau de facto ji neužimta, nes LK, nors pagal teisės aktus lyg ir turėtų, nekompensuoja visų gydymo išlaidų. Reikėtų konkrečiai susitarti dėl kompensuojamųjų paslaugų arba sumų. LLRI nuomone, teisingiau būtų nustatyti sumas, nes ta pati paslauga gali būti teikiama taikant įvairias technologijas. Šiandien net ir privačioms įstaigoms neleidžiama parduoti paslaugų brangiau, nei jas įkainojo LK. Reikia leisti visoms įstaigoms nusistatyti didesnę paslaugos kainą nei kompensuojama iš LK. Taip šiandien jau ir yra, tik tos kainos pacientai nemato kainininkuose. Jeigu gydytojai teikia paslaugas sąžiningai, taip, kaip priklauso, dažnai susidaro skirtumas tarp išlaidų ir LK kompensacijos. Skirtumas šalinamas įvairiais būdais: perskirstant įplaukas įstaigoje, gaunant priemokas iš pacientų oficialiai arba neoficialiai. Pastarasis būdas labiausiai paplitęs. Nemanau, kad tai – smerktina, nes ekonominiu požiūriu – teisinga: išlaidos turi būti padengtos. Jeigu taip nėra, jeigu nesukuriama laisvoji rinka, susikuria šešėlinė rinka. Jeigu negalima iš kliento gauti realios kainos, atsiranda nelegalūs mokėjimai. Ir čia visiškai nėra vietos kalboms blogus apie pacientų ar gydytojų įpročius ar medikų nemoralumą. LLRI siūlo, kad šie santykiai taptų vieši, nes žmonės apgaudinėjami. Jiems tenka arba permokėti, arba neprimokėti. Pinigai “į kišenę” lieka tarsi šešėlyje, o už juos suteiktos paslaugos – be garantijos. Tokia netvarka nenaudinga nei medikui, nei pacientui. Jie abu nesaugūs: pirmasis bet kada gali būti apkaltintas, antrasis nebūtų apgintas. Neoficialūs mokėjimai, vieniems specialistams gaunant papildomų pajamų, kitiems – ne, yra viena iš priežasčių rastis sudėtingiems santykiams bei įtampai kolektyvuose. Dėl to kai kurie medikai yra demoralizuoti, kvalifikacijos kėlimas jiems nėra toks aktualus, koks turėtų būti normaliomis sąlygomis, normaliai uždirbant. Požiūris, kad legalizuotos priemokos labiausiai skriaus socialiai remtinus žmones, yra labai paviršutiniškas. Būtent juos visais laikais labiausiai ir skriaudžia ribojimai bei kvotos. Šie žmonės, neturintys pažinčių, užnugario bei pinigų papirkti, – mažiausiai ir gauna. Ar gali kaimo žmogus keletą dienų vykti į miestą ir laukti eilėje talonėlio? Visas finansuojamas vietas susirenka prie ligoninių registratūrų budintys, laiko turintys ir arčiau gyvenantys pacientai. Tad kur deklaruojamas socialinis teisingumas?
Kokie galėtų būti papildomo sveikatos draudimo įsitvirtinimo žingsniai?
Finansų netvarka – tai ir neefektyvus valdymas, ir neefektyvus gydymas.
Pirmiausia reikėtų, kad visos įstaigos pradėtų išrašyti sąskaitas už suteiktas paslaugas, nes be jų privatus draudimas negalės dirbti. Yra ir daugiau kliūčių privačiam draudimui. Jeigu darbdavys draudžia darbuotojus papildomai, išlaidos, remiantis naujuoju Gyventojų pajamų mokesčio įstatymu, neįskaitomos į sąnaudas ir apmokestinamos. Bet jeigu darbdavys yra suinteresuotas, kad žmogus nesirgtų, ir draudžiasi nuo tokių nuostolių, jo įmonei tai yra verslo sąnaudos. Todėl reikia įstatymą taisyti.
Šiandien paklausa ribojama administracinėmis priemonėmis “iš viršaus”: sąrašais, kvotomis, eilėmis. Taip dalis žmonių diskriminuojama. Vienintelis paklausos ribojimo būdas – save reguliuojanti sistema. Taip susiklostė, kad daugelis žmonių yra įpratę gauti sveikatos paslaugas už jas nemokėję. Yra žinoma, kad, kuo skurdesnis šeimos ūkis, tuo santykinai daugiau išleidžiama svaigalams ir rūkalams, o gydymui, vaistams lėšų visai neskiriama. Padėti skurdžiausiai gyvenantiems tikslingiausia per socialinę paramą, o ne darant išimtis. Jomis linkę pasinaudoti tie, kurie galėtų ir susimokėti. Svarbu, kad LK visiems apdraustiesiems kompensuotų proporcingą dalį vaistų ar paslaugų. Visiško objektyvumo čia nebus, neišvengsime ir voliuntarizmo, nors kai kur galima remtis tyrimais. Jeigu asmuo neprimokės, kaip gi riboti paklausą? Čia dera pastebėti ir paslaugų optimizavimą įvairaus lygio įstaigose. Jau kuris laikas teigiama, jog sveikatos sistemos prioritetas – ambulatorinė grandis. Tačiau kaip jis įgyvendinamas? Jeigu žmogus norės gydytis Santariškėse, jis sieks ten patekti. Viena, jeigu už tai nereikia mokėti, ir kita, jeigu tai kainuos daugiau nei kitur. Tada žmogus svarstys, ar jam apsimoka gydytis tretinio lygio ligoninėje. Reakcija, kilusi SAM viceministrui prakalbus apie priemokas už gulėjimą ligoninėje, rodo, kad problema dar nėra suvokta. Šiandien palyginti daug žmonių gydoma stacionaruose. Manau, kad pirmiausia reikia įvesti priemokas trečio lygio įstaigose. Jose santykinės išlaidos didesnės, be to, teisiškai tai galima padaryti paprasčiau: įteisinti priemokas ne už gydymą, o, pavyzdžiui, už vadinamąsias viešbučio paslaugas. Konstitucijos nuostata dėl nemokamo gydymo yra labai bendra, tad prieštaravimų čia neturėtų būti. Bent minimalios priemokos padarytų pradžią savanoriškajam draudimui. Žmonėms suvokus, kad paslaugos kainuoja, jie įvertintų ir savanoriškojo sveikatos draudimo alternatyvą.
Kaip galėtumėte pakomentuoti vaistinių, kaip smulkaus verslo, “suspaudimo” ir greta įsigalinčios mažmeninės prekybos stambėjimo priežastis?
Labai aiškus veiksnys, kliudantis smulkiam verslui, – vaistų antkainių ribojimas. Didelė tinklo vaistinė, prekiaujanti ir brangiomis kosmetikos bei įvairiausiomis nekompensuojamomis priemonėmis, gali padengti praradimus dėl per mažų antkainių ar vėluojančių įplaukų iš LK. Kuo mažesnė vaistinė, tuo didesnės reguliarios išlaidos. Nė vienoje verslo srityje nėra standartinio antkainio. Daugybė faktorių (kokie pirkėjai, kokios patalpos ir t.t.) lemia konkrečios vaistinės išlaidas. Jas suniveliuoti administraciniu būdu yra nenaudinga visiems rinkos dalyviams. Tačiau stipresni ir lankstesni gali jų išvengti. Oponuojama, kad vaistininkams „užkėlus“ kainas, iš jų niekas nepirks. Taip, bet verslininkui nereikia priminti, kad jo tikslas – pateikti prieinamos kainos prekę. Kai dėl antkainių ribojimo užsidaro kaimo vaistinė, kyla klausimas: ar geriau brangiau, bet kad būtų, ar geriau pigiau, bet … nėra? Tai šuns ant šieno principas. Antkainių ribojimas labiausiai pakenkė smulkioms įmonėms. Numatoma parama, išmokos, tačiau klausimas – kam tai bus skiriama, kokie atrankos kriterijai bus taikomi. Nesakau, kad valdininkai neišmano savo darbo. Kaip žinome iš planinės ekonomikos, žmogus negali sureguliuoti kitų žmonių poreikių. Tam yra rinka. Ten, kur ji “užspausta”, matome rezultatus: bankrotus, paslaugų neprieinamumą, iškreiptas kainas. Pirmas žingsnis – leisti patiems rinkos dalyviams reguliuoti antkainius. Juo labiau kad farmacininkai – ne eiliniai verslininkai. Jie drauge ir medikai. Tikimybė, kad jie neprotingai “išpūs” kainas, yra bene mažiausia nei kitose srityse.
Prieš metus pasiskolinti 72 mln. litų bent daliai skolų vaistinėms grąžinti. Skolos aptarnavimas “praryja” dalį lėšų, kurios galėtų būti skirtos vaistams kompensuoti. Ką rodo tokios paskolos būtinybė?
Tai atspindi bendrą tendenciją ir bendras valstybės finansines pamokas. Tai liudijimas, kokios skausmingos uždelstų sprendimų pasekmės. Skolos kauptos ilgai, tad buvo laiko įvertinti problemos aktualumą. Finansus tvarkantys pareigūnai yra pakankamai atsakingi, taigi nemanau, kad jie neįspėjo Vyriausybės. Klausimas, kada padaryti sprendimai. Greičiausiai buvo vilkinta, kol vieną dieną farmacininkai pareiškė nebeišduosią kompensuojamųjų vaistų. Šioje situacijoje įžvelgiu gilesnę problemą: politikų susidomėjimas sveikatos apsauga ir jos problemomis yra paviršutiniškas, neadekvatus ir fragmentiškas, o požiūris – netoliaregiškas. Lietuvos politikai teikia per mažai dėmesio sveikatos apsaugai, jos gyvybingumui. Manau, jiems teks “persigalvoti” artėjant rinkimams. Kaip rodo užsienio šalių patirtis, tuomet sveikatos politikos klausimai tampa vieni svarbiausių.
Reikia pastebėti, kad šiuo metu VLK ir visų sveikatos priežiūros įstaigų, tarp jų – ir vaistinių, sutartys neatitinka sutarties esmės. Sutartis – abiem pusėms naudingų sąlygų patvirtinimas. Šiuo metu sutarimo nėra, situaciją galima vadinti monopoline. Kai kurios privačios įstaigos, numačiusios, kad LK atsiskaitymų vėlavimo negalės toleruoti taip kaip valstybinės, neturi reikalų su LK. Ką galima padaryti? Naujoje Sveikatos draudimo įstatymo redakcijoje įteisintas LK delspinigių mokėjimas. Antras veiksnys būtų privataus, papildomo sveikatos draudimo stiprėjimas. Tai nepanaikintų esamo monopolio, tačiau susilpnintų jo įtaką. Jeigu atsirastų alternatyva dirbti be LK, kartu augant žmonių mokumui, normalėjant požiūriui į mokamas paslaugas, LK monopolis silptų savaime, o rinkos sąlygomis jis apskritai būtų neįmanomas. Tačiau šiandien sąlygos yra sudėtingos. Ilgainiui žmonių netenkinančios sąlygos pradės juos skatinti draustis savanoriškai. Administraciniais, o ne rinkos mechanizmais paremta sveikatos sistema yra arti “liepto galo”, ir tik laiko klausimas, kada administracinės priemonės visiškai “išsisems”. Šiuo metu kiekviena nauja problema sprendžiama įvedant naujas taisykles (prisiminkime, kaip apribojimų daugėjo siekiant mažinti skolų augimą vaistinėms: koreguotas kompensuojamųjų vaistų sąrašas, mažinti antkainiai, įvesti vaistų pasai, “mėlynųjų tušinukų” istorija...). Tolesni varžymai tik blogins situaciją. Atkakliu tvirtinimu, kad sveikatos sistema veikia palyginti gerai, nebetiki vis daugiau žmonių.
LLRI specialistai neretai vadinami teoretikais. Tačiau teorija skirta tam, kad nereikėtų nusvilti darbais.
Kalbėjosi Jūratė Labutienė
